Das EKN veröffentlicht regelmäßig die aktuellen Ergebnisse zur Evaluation des Mammographie-Screening-Programms in Niedersachsen. Einige der Auswertungen werden nachfolgend kurz vorgestellt:

Brustkrebsinzidenz im zeitlichen Verlauf

Inzidenzverlauf fortgeschrittener Tumoren

Die Darstellung der bevölkerungsbezogenen Inzidenz von Brustkrebs für die Jahre 2003–2017 zeigt, dass die Inzidenz invasiver Karzinome für 50-69-jährige Frauen nach dem anfänglichen Anstieg während der Aufbaujahre des Screeningprogramms inzwischen wieder zurückgegangen ist auf das Ausgangsniveau. Hier pendelt sie sich seit 2014 relativ stabil ein (s. Abbildung 1).

Der Inzidenzverlauf fortgeschrittener Tumoren (Tumorgröße > 20 mm; T2+) geht ebenfalls aus Abbildung 1 hervor. Der bevölkerungsbezogene Rückgang liegt zurzeit mit ca. 18% (2003 bis 2017) deutlich höher als im Vorjahr (Rückgang bis 2016 = 10,2%). Allerdings fehlen für das Diagnosejahr 2017 noch Meldungen aus einigen Regionen, so dass die Ergebnisse noch nicht verlässlich sind. Zu berücksichtigen ist für die Entwicklung der bevölkerungsbezogenen Inzidenz fortgeschrittener Tumore, dass auch schon vor Beginn des MSP ein sogenanntes ‘graues Screening’ im Rahmen der kurativen Versorgung stattgefunden hat; dies hat Auswirkungen auf die Anfangsinzidenz im Jahr 2003. Auch die MSP-Teilnahmerate, die zurzeit bei ca. 55% liegt, beeinflusst die bevölkerungsbezogene Inzidenz fortgeschrittener Tumore.

Abbildung 1: bevölkerungsbezogene Inzidenz invasiver Mammakarzinome (C50) für 50-69-jährige Frauen im zeitlichen Verlauf – differenziert nach Tumorgröße (Niedersachsen gesamt) 
Abbildung 1: bevölkerungsbezogene Inzidenz invasiver Mammakarzinome (C50) für 50-69-jährige Frauen im zeitlichen Verlauf – differenziert nach Tumorgröße (Niedersachsen gesamt)

Inzidenzverlauf von In-situ Karzinomen der Brust nach Alter

Für In situ-Karzinome der Brust (ICD-10 D05) zeigt sich auch für das Diagnosejahr 2017 eine Verdoppelung der Inzidenz für 50-69-jährige Frauen im Vergleich zum Jahr 2003 (s. Abbildung 2). Auch für ältere Frauen (70-79-Jährige) ist die Inzidenz gestiegen, allerdings auf einem deutlich niedrigeren Niveau. Dagegen bleibt sie für jüngere Frauen (40-49 Jahre) unverändert niedrig. Ob sich in den hohen Inzidenzraten für die Screeningaltersklasse der 50-69-Jährigen ein Effekt von Überdiagnose zeigt, ist zu diskutieren. In Studien wurde aufgezeigt, dass ein höherer Anteil dieser In situ-Karzinome zeitlebens für die Frauen klinisch nicht symptomatisch geworden wäre. Überdiagnosen sind allerdings in jedem Screeningsprogramm unvermeidbar.

 Abbildung 2: bevölkerungsbezogene Inzidenz von in situ-Karzinomen der Brust (D05) im zeitlichen Verlauf – differenziert nach Alter (Niedersachsen gesamt) 
Abbildung 2: bevölkerungsbezogene Inzidenz von in situ-Karzinomen der Brust (D05) im zeitlichen Verlauf – differenziert nach Alter (Niedersachsen gesamt))

Intervallkarzinomrate und Programmsensitivität des MSP von 2006 - 2011

Neben den oben genannten bevölkerungsbezogenen Auswertungen zum zeitlichen Verlauf der Inzidenz finden im EKN regelmäßig Analysen zu einzelnen Qualitätsparametern des MSP, wie z.B. Brustkrebsentdeckungsrate (BKE-Rate), Intervallkarzinomrate (IC-Rate) und Programmsensitivität statt. Intervallkarzinome – dies sind Brustkrebserkrankungen, die zwischen zwei Screeninguntersuchungen auftreten – können nur im EKN ermittelt werden. Die Programmsensitivität für die gesamte 2-Jahres-Screeningrunde berechnet sich aus dem Verhältnis der Screeningfälle zu allen Brustkrebserkrankungen bei Screeningteilnehmerinnen [BKE / (BKE + IC)].

Im EKN-Jahresbericht 2019 hat das Krebsregister eine Studie vorgestellt, in der für die Screeningjahre 2006 - 2011 die BKE-Rate, die IC-Rate (0-24 Mon. nach Screening) und die Programmsensitivität für die gesamte 2-Jahres-Screeningrunde altersstandardisiert für Niedersachsen dargestellt wurde. Die Altersstandardisierung war erforderlich, da es ansonsten aufgrund der sich über die Zeit verändernden Altersstruktur der MSP-Teilnehmerinnen zu einer Verzerrung der Ergebnisse gekommen wäre. Daneben wurde die rohe Wiedereinbestellungsrate (Recall-Rate) aufgezeigt, die von der Kooperationsgemeinschaft Mammographie, Berlin, zur Verfügung gestellt wurde. Die Studie wurde gemeinsam mit dem Krebsregister NRW sowie den Referenzzentren Mammographie Nord und Münster durchgeführt – die Ergebnisse der beiden Bundesländer waren sehr gut vergleichbar und können als repräsentativ für Deutschland gelten. Sie wurden im Jahr 2018 im Bundesgesundheitsblatt veröffentlicht.

Inzwischen hat das EKN eine Fortschreibung dieser Auswertungen für die Screeningjahre 2012 - 2015 vorgenommen (ICD-10 C50 + D05, 7 der 8 niedersächsischen Screeningeinheiten, Datenstand Juli 2020). Da sich der Datenbestand im EKN laufend ändert, werden auch für die Screeningjahre 2006 - 2011 die aktualisierten Ergebnisse ausgewiesen. Insgesamt kamen 832.614 Erstuntersuchungen sowie 1.380.627 Folgeuntersuchungen für die Screeningjahre 2006 - 2015 zur Auswertung. Für Einzelheiten zur Methodik wird auf den EKN-Jahresbericht 2019 verwiesen. Die Analysen wurden nach Erstuntersuchung und Folgeuntersuchung stratifiziert (siehe Abbildung 3).

 Abbildung 3: Zeitliche Zuordnung von Screeningfällen (BKE) sowie Intervallkarzinomen (IC; 0-24 Monate nach unauffälliger Screeninguntersuchung außerhalb des Screenings diagnostiziert), unterteilt nach Erst- und Folgeuntersuchung  
Abbildung 3: Zeitliche Zuordnung von Screeningfällen (BKE) sowie Intervallkarzinomen (IC; 0-24 Monate nach unauffälliger Screeninguntersuchung außerhalb des Screenings diagnostiziert), unterteilt nach Erst- und Folgeuntersuchung

Ergebnisse

Die Ergebnisse sind in Abbildung 4 dargestellt. Für Erstuntersuchungen (siehe linke Grafiken) zeigen die altersstandardisierten Ergebnisse, dass der stetige Anstieg der BKE-Rate auf inzwischen 1.236 je 100.000 Erstuntersuchungen (2015) in den letzten Jahren nur noch mit einem moderaten Rückgang der IC-Rate einhergeht (2015: 177 je 100.000). Die rohe Recall-Rate ist im zeitlichen Verlauf angestiegen von 4,6% (2006) auf 10,4% (2015). Nach Auskunft des Referenzzentrums Mammographie Nord ist dies auf eine sensitivere Diagnostik sowie auf die Abnahme des Durchschnittsalters der Erstteilnehmerinnen zurückzuführen. Die Programmsensitivität für die gesamte Screeningrunde liegt für das Screeningjahr 2015 bei ca. 86%. Für Folgeuntersuchungen (siehe rechte Grafiken) bleiben die BKE-Raten (2015: 528 je 100.000) und die IC-Raten (2015: 196 je 100.000) im zeitlichen Verlauf relativ konstant – bei niedrigen rohen Recall-Raten von ca. 3% aller Folgeuntersuchungen (2015: 2,8%). Die Programmsensitivität für Folgeuntersuchungen liegt für das Screeningjahr 2015 mit ca. 73% unter der für Erstuntersuchungen, was auf die Unterschiede im Verhältnis von BKE-Rate zur IC-Rate zurückzuführen ist.(siehe Abbildung 4, rechte Grafiken).

 Abbildung 4: Zeitlicher Verlauf der altersstandardisierten Programmsensitivität (in Prozent, grün), Brustkrebsent¬deckungsrate (BKE-Rate pro 100.000 Screeninguntersuchungen, rosa), Intervallkarzinomrate (IC-Rate im Zeitraum von 0-24 Monaten nach Screening; pro 100.000 Screening-unauffälliger Untersuchungen, blau) und rohe Recall-Rate (in Prozent, gelb) für Erstuntersuchungen (2006-2015) und Folgeuntersuchungen (2008-2015) bei 50-69-jähri¬gen Screeningteilnehmerinnen in Niedersachsen (7 der 8 niedersächsischen Screeningeinheiten, Standardbevölke¬rung Europa alt, Datenstand Juli 2020)
 
Abbildung 4: Zeitlicher Verlauf der altersstandardisierten Programmsensitivität (in Prozent, grün), Brustkrebsentdeckungsrate (BKE-Rate pro 100.000 Screeninguntersuchungen, rosa), Intervallkarzinomrate (IC-Rate im Zeitraum von 0-24 Monaten nach Screening; pro 100.000 Screening-unauffälliger Untersuchungen, blau) und rohe Recall-Rate (in Prozent, gelb) für Erstuntersuchungen (2006-2015) und Folgeuntersuchungen (2008-2015) bei 50-69-jährigen Screeningteilnehmerinnen in Niedersachsen (7 der 8 niedersächsischen Screeningeinheiten, Standardbevölkerung Europa alt, Datenstand Juli 2020)

Diskussion

Die Ergebnisse weisen darauf hin, dass sich die Programmsensitivität für das Gesamtprogramm nach dem anfänglichen Anstieg inzwischen auf einem relativ gleichbleibenden Niveau einpendelt. Hinzuweisen ist auf die ab dem Jahr 2011 bei über 10% liegende rohe Recall-Rate bei Erstuntersuchungen. Diese entspricht zwar dem Bundesdurchschnitt (10,5% in 2015), bedeutet aber, dass ein hoher Anteil von gesunden Teilnehmerinnen durch weitere Abklärungsuntersuchungen temporären psychischen Beeinträchtigungen ausgesetzt ist. Eine hohe Rate falsch-positiver Befunde ist für ein Screeningprogramm eigentlich nicht wünschenswert. Für Folgeuntersuchungen, welche nach Abschluss der Einführungsphase des MSP anteilsmäßig deutlich überwiegen, ist die Recall-Rate dagegen mit inzwischen 2,8% (2015) erfreulich niedrig und noch unterhalb der von den EU-Leitlinien empfohlenen Rate.

Stärken und Schwächen der Untersuchung: Aufgrund der in Niedersachsen seit 2013 bestehenden Meldepflicht, durch hochstandardisierte Erfassungs- und Auswertungsprozesse im EKN sowie durch die umfassende Qualitätssicherung aller Intervallkarzinome im Referenzzentrum, in den Screeningeinheiten und im EKN weisen die Ergebnisse eine hohe Validität auf. Hervorzuheben ist in diesem Zusammenhang, dass Niedersachsen aufgrund der landesrechtlichen Bestimmungen und der schon frühzeitig umgesetzten technischen und organisatorischen Voraussetzungen eines der wenigen Bundesländer ist, in dem die Erfassung und Bewertung von Intervallkarzinomen möglich ist. Limitierend ist anzuführen, dass die BKE-Rate hier aufgrund begrenzter Datenverfügbarkeit nicht nur reguläre Folgeuntersuchungen (22 - 30 Mon. nach unauffälligem Screening) einbezieht, sondern zu einem relativ kleinen Anteil auch irreguläre Folgeuntersuchungen (> 30 Mon.). Die BKE-Rate wird in den späteren Untersuchungsjahren dadurch geringfügig überschätzt. Anzuführen ist auch, dass sich die IC-Rate für das Screeningjahr 2015 noch erhöhen kann - Intervallkarzinome können bis zu 24 Monate nach Screening auftreten, so dass nachträglich im EKN eingehende Meldungen für das Diagnosejahr 2017 für diese Auswertung noch relevant sein können. Eine ausführliche Diskussion zu Stärken und Schwächen der Untersuchung findet sich in der Publikation im Bundesgesundheitsblatt.

Fortgeschrittene Tumoren bei MSP-Folgeuntersuchungen

Die Frage, wie viele Tumore nach einer unauffälligen Screeninguntersuchung in der darauffolgenden Screeninguntersuchung in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt werden, ist von besonderem Interesse – schließt sich dem doch die Frage an, ob diese Tumore schon zu einem früheren Zeitpunkt hätten erkannt werden können. Als fortgeschrittene Tumore werden nachfolgend Tumore mit einer Größe von über 20 mm (T2+) bezeichnet.

Im Unterschied zu den im vorherigen Abschnitt genannten Intervallkarzinomen, die außerhalb des MSP diagnostiziert werden, findet die Diagnose dieser fortgeschrittenen Tumore bei routinemäßigen Folgeuntersuchungen somit innerhalb des MSP statt. Damit stehen die Befundunterlagen sowohl der Screeningeinheit als auch dem Referenzzentrum zeitnah für die Qualitätssicherung zur Verfügung; Screening-Mammogramme der vorhergehenden Screeninguntersuchung können mit den aktuellen Screening-Mammographien verglichen werden. Die retrospektive Betrachtung und Bewertung der Karzinomfälle kann zur Fehleranalyse und Fortbildung im Sinne eines lernenden Systems dienen.

In einem Kooperationsprojekt mit dem Referenzzentrum Mammographie Nord hat das EKN für die Gruppe der regulären Folgeuntersuchungen (Screeninguntersuchung 22-30 Monate nach einer unauffälligen Screeninguntersuchung) für die Screeningjahre 2008 - 2016 die Häufigkeit von T2+-Tumoren (ICD-10 C50) untersucht (EKN-Datenstand Mai 2019). Insgesamt kamen 1.480 T2+-Tumoren bei regulären Folgeuntersuchungen zur Auswertung. Das Screeningjahr 2008 wurde aufgrund der niedrigen Fallzahlen mit dem Jahr 2009 zusammengefasst. Die Auswertungen beziehen sich auf 7 der 8 niedersächsischen Screeningeinheiten. Dargestellt werden die Ergebnisse als Rate (Anzahl T2+-Tumore je 100.000 reguläre Folgeuntersuchungen, siehe Abbildung 5).

Gemittelt über die Screeningjahre 2008 - 2016 ist bei ca. 97 je 100.000 reguläre Folgeuntersuchungen ein fortgeschrittener T2+-Tumor befundet worden. Die Rate ist im zeitlichen Verlauf etwas gesunken – von 96/100.000 Folgeuntersuchungen in den Jahren 2008 - 2009 auf 89 je 100.000 im Jahr 2016. Es ist anzunehmen, dass es sich bei diesen fortgeschrittenen Karzinomen zu einem großen Anteil um schnell wachsende Tumore handelt, die sich zwischen den beiden Screeninguntersuchungen neu entwickelt haben. Dem Referenzzentrum Mammographie Nord wurden diese Ergebnisse – differenziert für alle Screeningeinheiten – zum Zweck der weiteren Qualitätssicherung zur Verfügung gestellt. Der Fragestellung ‚Welche Prognosefaktoren oder welche Prozessfaktoren sind mit T2+-Tumoren in Folgeuntersuchungen assoziiert?‘ wird in dem Kooperationsprojekt weiter nachgegangen.

 Abbildung 5: Häufigkeit von fortgeschrittenen Scree¬ningfällen (T2+-Tumore, ICD-10 C50), die im Rahmen von regulären Folgeuntersuchungen (22 – 30 Monate nach vorherigem unauffälligem Screening) im MSP be¬fundet wurden (Rate je 100.000 reguläre Folgeuntersu-chungen, Screeningjahre 2008-2016, 7 der 8 nieder¬sächsischen Screeningeinheiten, Datenstand Mai 2019) 
Abbildung 5: Häufigkeit von fortgeschrittenen Screeningfällen (T2+-Tumore, ICD-10 C50), die im Rahmen von regulären Folgeuntersuchungen (22 – 30 Monate nach vorherigem unauffälligem Screening) im MSP befundet wurden (Rate je 100.000 reguläre Folgeuntersuchungen, Screeningjahre 2008-2016, 7 der 8 niedersächsischen Screeningeinheiten, Datenstand Mai 2019)

Anteil falsch-negativer Screeningbefunde an allen Intervallkarzinomen

Intervallkarzinome sind eine sehr heterogene Gruppe von Karzinomen, die in einem Screeningprogramm unvermeidbar sind. Das Zeitfenster, in dem diese im Mammographie-Screening-Programm auftreten können, geht aus Abbildung 6 hervor.

 Abbildung 6: Zeitfenster für Intervallkarzinome bei Mammographie-Screening-Teilnehmerinnen  
Abbildung 6: Zeitfenster für Intervallkarzinome bei Mammographie-Screening-Teilnehmerinnen

Intervallkarzinome lassen sich in folgende Gruppen einteilen:

  • Echte Intervallkarzinome, die erst im Intervall von 24 Monaten nach dem Screening mammographisch nachweisbar wurden,
  • Intervallkarzinome, für die erst dann minimale Zeichen auf der Screening-Mammographieaufnahme erkannt werden können, wenn bekannt ist, an welcher Stelle der Tumor später aufgetreten ist,
  • Radiologisch okkulte Intervallkarzinome, die mammographisch gar nicht nachweisbar sind,
  • Übersehene Karzinome mit falsch-negativem Screeningbefund,
  • Unklassifizierbare Intervallkarzinome (wenn keine diagnostischen Mammographieaufnahmen verfügbar sind).

Falsch-negative Screeningbefunde

Die Qualitätssicherung der im EKN ermittelten Intervallkarzinome findet im Referenzzentrum Mammographie Nord (RZ) statt. Schon im Jahr 2012 konnten in einem Forschungsprojekt erstmals 208 Intervallkarzinome einer niedersächsischen Screeningeinheit (Screeningjahre 2006-2008) qualitätsgesichert und in die o. g. fünf Gruppen klassifiziert werden mit dem Ziel, den Anteil von falsch-negativen Screeningbefunden an allen Intervallkarzinomen zu bestimmen. Dafür wurden in einem aufwändigen Verfahren die Screening-Mammographien mit den späteren diagnostischen Mammographien der Intervallkarzinome verglichen.

Problematisch war dabei, dass für 24,5% der 208 Intervallkarzinome (n = 51) keine diagnostischen Mammogramme verfügbar waren, so dass keine Klassifizierung stattfinden konnte. Nach Ausschluss dieser 51 Fälle lag der Anteil von falsch-negativen Screeningbefunden bei 14% aller Intervallkarzinome (lt. EU-Leitlinien soll er unter 20% liegen). Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt.

Ergebnisse der vom Referenzzentrum Mammographie Nord vorläufig vorgenommenen Kategorisierung von 208 Intervallkarzinomen in 5 Gruppen nach EU-Leitlinien (Literatur: Niedersächsisches Ärzteblatt, S. 44-47, 3/2014)
Tabelle 1: Ergebnisse der vom Referenzzentrum Mammographie Nord vorläufig vorgenommenen Kategorisierung von 208 Intervallkarzinomen in 5 Gruppen nach EU-Leitlinien (Literatur: Niedersächsisches Ärzteblatt, S. 44-47, 3/2014 (pdf, 75 KB))

 

Mit dem neuen Krebsregistergesetz (Neues Krebsregistergesetz (GEKN 2013), pdf, 110 KB), welches am 01.01.2013 in Kraft trat, hat Niedersachsen als erstes Bundesland eine Rechtsgrundlage geschaffen, um die Qualitätssicherung von Intervallkarzinomen in der Routineversorgung entsprechend den EU-Leitlinien vollständig durchführen zu können. Diese Einzelfall-bezogene Qualitätssicherung findet seit 2015 im Referenzzentrum Mammographie Nord sowie in den Screeningeinheiten statt. Nach Auskunft des Referenzzentrums sind die klassifizierten falsch-negativen Screeningbefunde Bestandteil von kollegialen Fachgesprächen zwischen dem Referenzzentrum und der Programmmverantwortlichen Ärztin bzw. dem Programmverantwortlichen Arzt (PVA) der jeweiligen Screeningeinheit.

T-Stadienverteilung von Brustkrebs bei Screeningfällen, Intervallkarzinomen, Nicht-Teilnehmerinnen und früheren Teilnehmerinnen des MSP

Der Datenabgleich aller Screeningteilnehmerinnen (TN) mit dem Krebsregister ermöglicht es, die übrigen in der Region aufgetretenen Brustkrebsfälle von 50-69-jährigen Frauen den Nicht-Teilnehmerinnen (Nicht-TN) zuzuordnen. In einer im Jahr 2017 durchgeführten Analyse (pdf, 187 KB) wurde die T-Stadienverteilung von Screeningfällen, Intervallkarzinomen, Fällen von Nicht-Teilnehmerinnen sowie früheren Teilnehmerinnen des MSP verglichen.

Zur Auswertung kamen die Screeningjahre 2006-2012. Einbezogen wurden die Regionen von 7 der 8 niedersächsischen Screeningeinheiten. Neben 9.904 Screeningfällen und 2.229 Intervallkarzinomen sind 13.142 Brustkrebsfälle von Nicht-Teilnehmerinnen und 512 von früheren Teilnehmerinnen in die Auswertung eingegangen (ICD-10 C50 + D05; EKN-Datenstand Juli 2017).

Die Abbildung 7 zeigt, dass bei Screeningfällen erwartungsgemäß der Anteil kleiner Tumoren bis 20 mm Größe sehr hoch war. Intervallkarzinome waren dagegen eher mit Nicht-Teilnehmerinnen oder früheren Teilnehmerinnen vergleichbar.

Abbildung 7: T-Stadienverteilung von Screeningfällen (SF), Intervallkarzinomen (IC 0-24 Mon. n. Sc.), Nicht-Teilnehmerinnen (NichtTN) und früheren Teilnehmerinnen (F-TN) des Mammographie-Screening-Programms (ICD-10 C50 + D05, Diagnosejahre 2006 - 2012, 7 von 8 niedersächsischen Screeningeinheiten, Stand Juli 2017)
Abbildung 7: T-Stadienverteilung von Screeningfällen (SF), Intervallkarzinomen (IC 0-24 Mon. n. Sc.), Nicht-Teilnehmerinnen (NichtTN) und früheren Teilnehmerinnen (F-TN) des Mammographie-Screening-Programms (ICD-10 C50 + D05, Diagnosejahre 2006 - 2012, 7 von 8 niedersächsischen Screeningeinheiten, Stand Juli 2017) Quelle: Poster DGEpi 2017 (pdf, 187 KB)

 

Der hohe Anteil In situ- und kleiner Tumore bis 10 mm Größe (Tis/T1a+b) bei den Intervallkarzinomen und bei den Nicht-TN kann ein Hinweis auf eine Inanspruchnahme von Früherkennungs-Mammographien außerhalb des organisierten Screenings sein.

Hierfür spricht auch eine Patientinnenbefragung (pdf, 118 KB), die das EKN zum Diagnoseanlass von Brustkrebs bei den im Diagnosejahr 2008 erkrankten 50-69-jährigen Frauen durchgeführt hat. 6,5% (125 von 1.917 antwortenden Frauen (Stand März 2014) gaben auf dem Fragebogen an, ihre Erkrankung sei außerhalb des Screeningprogramms durch Mammographie entdeckt worden, ohne dass bei ihnen klinische Symptome vorgelegen hätten. 51 dieser 125 Frauen beschrieben allerdings ein erhöhtes familiäres Brustkrebsrisiko (früherer eigener Brustkrebs oder Brustkrebs bei Verwandten 1. Grades), so dass nur für die restlichen 3,9% Nicht-Risiko-Frauen (74 von 1.917 Frauen) das 'graue Screening' als Diagnoseanlass anzunehmen ist.