Modellprojekt Mammographie-Screening Weser-Ems (MSWE, 2002-2005)

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Modellprojekt Mammographie-Screening Weser-Ems (MSWE)
Brustkrebsentdeckungsrate im MSWE
Was sind Intervallkarzinome?
Krebsregisterdatenabgleich
Häufigkeit von Intervallkarzinomen im MSWE
Inzidenzentwicklung

 

Modellprojekt Mammographie-Screening Weser-Ems (MSWE)

Ziel des Modellprojektes Weser-Ems war die Entwicklung und Erprobung der technischen Voraussetzungen, die geschaffen werden müssen, um die umfassenden Datenhaltungen und Datenflüsse zu gewährleisten, die für ein organisiertes Programm notwendig sind. Hierzu gehören neben dem bevölkerungsbezogenen Einladungswesen auch die prozessbegleitende Qualitätssicherung und die Ermittlung der Intervallkarzinome.

Das Modellprojekt MSWE wurde in 16 ländlichen Gemeinden im nordöstlichen Niedersachsen von Mai 2002 bis März 2005 durchgeführt. Von den etwa 23.000 Frauen im Alter von 50 - 69 Jahren, die im 2-jährlichen Intervall schriftlich eingeladen wurden, haben etwa 65 % am qualitätsgesicherten Mammographie-Screening teilgenommen. Die begleitende Evaluation durch das Krebsregister bezieht sich während der Modellphase auf frühe Prädiktoren für einen späteren mortalitätsreduzierenden Effekt: Dieses sind die Brustkrebsentdeckungsrate, die Intervallkarzinomrate und die Inzidenzrate fortgeschrittener Tumoren. In welchem Zeitrahmen diese frühen Prädiktoren anhand der Krebsregisterdaten zu evaluieren sind und welche Zielwerte in etwa erwartet werden, geht aus der Abbildung 1 hervor.

 

Abbildung 1: Zeitachse für die Evaluation des Mammographie-Screenings anhand von Krebsregisterdaten (aus: Becker, Radiologe 2006; 46:984-992, modifiziert)

Abbildung 1: Zeitachse für die Evaluation des Mammographie-Screenings anhand von Krebsregisterdaten (aus: Becker, Radiologe 2006; 46:984-992, modifiziert)

 

Brustkrebsentdeckungsrate im MSWE
Die Brustkrebsentdeckungsrate wird als Anzahl der im Screening entdeckten Mammakarzinome je 1.000 Teilnehmerinnen ausgewiesen. Die EU-Leitlinien sehen vor, dass die Brustkrebsentdeckungsrate in der ersten Screeningrunde die dreifache Höhe der Inzidenz betragen soll, die bei Abwesenheit des Screenings zu erwarten wäre. Diese so genannte Hintergrundinzidenz (IR) wird anhand von Krebsregisterdaten ermittelt.
Der nach EU-Leitlinien vorgesehene Vergleich mit der Hintergrundinzidenz gestaltet sich jedoch als schwierig. Schon seit vielen Jahren lässt eine große Anzahl von Frauen auch ohne organisiertes Screeningprogramm eine Früherkennungs-Mammographie im Bereich der kurativen Versorgung oder als individuelle Gesundheitsleistung (IGel-Leistung) durchführen, was auch als 'graues Screening' bezeichnet wird. Dieses 'graue Screening' führte dazu, dass auch schon vor Beginn des qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings ein Anstieg der Neuerkrankungsrate für Brustkrebs zu verzeichnen war. Eine Vergleichsregion ohne Screening steht somit nicht mehr zur Verfügung. Die Brustkrebsentdeckungsrate in der ersten MSWE-Screeningrunde liegt dadurch erwartungsgemäß etwas unter der dreifachen Höhe der als Vergleichsregion herangezogenen Landkreise in Weser-Ems ohne Screening.

 

Was sind Intervallkarzinome?
Mammakarzinome, die bei im Screening unauffälligen Teilnehmerinnen vor der nächsten routinemäßigen Screeninguntersuchung auftreten, werden als Intervallkarzinome bezeichnet (siehe Abbildung 2). Diese Karzinome sind ein wichtiger Qualitätsparameter für das gesamte Screeningprogramm.

 

Abbildung 2: Zeitfenster von Intervallkarzinomen bei Mammographie-Screening-Teilnehmerinnen

Abbildung 2: Zeitfenster von Intervallkarzinomen bei Mammographie-Screening-Teilnehmerinnen

 

Intervallkarzinome bilden eine sehr heterogene Gruppe von Tumoren. Ein Teil davon sind Karzinome, die sich nach dem Screening neu entwickelt haben. Andere sind radiologisch unsichtbar oder es lassen sich erst im Rückblick minimale Zeichen auf den Screening-Mammographien erkennen. Eine weitere Gruppe sind die falsch-negativen Diagnosen – hier zeigt sich in der Nachbefundung, dass das Karzinom schon auf der Screening-Mammographie sichtbar war. Die Evaluation der falsch-negativen Fälle ist besonders wichtig, da diese der Qualitätssicherung des Screenings dienen und für die regelmäßige Weiterbildung der BefunderInnen herangezogen werden. Das hier inne liegende Qualitätsoptimierungspotential stellt einen der wesentlichen Vorteile des qualitätsgesicherten Screenings im Vergleich zu dem nicht qualitätsgesicherten, dem oben schon genannten 'grauen Screening' dar.
Die aufgetretenen Intervallkarzinome werden als Rate der im Screening unauffälligen Teilnehmerinnen ausgewiesen. Anhand dieser Intervallkarzinomrate sind Qualitätsvergleiche zwischen verschiedenen Screeningeinheiten möglich. Weiterhin lassen sich Aussagen zur Sensitivität des gesamten Screeningprogramms treffen. Auch gibt die Intervallkarzinomrate erste Hinweise auf einen möglichen Rückgang der Brustkrebsmortalität.

 

Krebsregisterdatenabgleich
Intervallkarzinome sind nur durch den Abgleich der Daten der Screening-Teilnehmerinnen mit der Krebsregisterdatenbank zu identifizieren. Dieser Datenabgleich findet auf pseudonymisierter Ebene über Kontrollnummern statt, dass Krebsregister hat somit zu keinem Zeitpunkt Kenntnis von Personendaten der Teilnehmerinnen. Der pseudonymisierte Datenabgleich wurde im EKN im Rahmen eines Forschungsprojektes schon frühzeitig technisch umgesetzt. Anschließend konnte erstmals die Häufigkeit von Intervallkarzinomen bei Mammographie-Screening-Teilnehmerinnen ermittelt werden (s. Abbildung 3).

 

Abbildung 3: Pseudonymer Datenabgleich von Teilnehmerinnen des Mammographie-Screenings mit der Krebsregisterdatenbank
Abbildung 3: Pseudonymer Datenabgleich von Teilnehmerinnen des Mammographie-Screenings mit der Krebsregisterdatenbank

 

Häufigkeit von Intervallkarzinomen im MSWE

Die im Krebsregisterabgleich vom Juli 2006 ermittelten Intervallkarzinome für die erste Screeningrunde mit 14.135 Teilnehmerinnen wurden inzwischen im MSWE validiert. Nach Ausschluss von Mammakarzinomen, die bei Frauen auftraten, denen im Screening eine frühzeitige Kontrollmammographie empfohlen wurde (so genannte early recall-Fälle), verblieben 25 Intervallkarzinome, darunter ein In-situ-Karzinom (ICD-10 D05). Acht der Intervallkarzinome traten im ersten Jahr und 17 im zweiten Jahr nach Screening auf. Für invasive Mammakarzinome (ICD-10 C50) beträgt die Intervallkarzinomrate im ersten Jahr nach Screening 57 je 100.000 unauffällige Teilnehmerinnen und im zweiten Jahr nach Screening 114 je 100.000 unauffällige Teilnehmerinnen.
Nach EU-Leitlinien soll die Intervallkarzinomrate im ersten Jahr nach Screening maximal 30% und im zweiten Jahr nach Screening maximal 50% der Hintergrundinzidenz betragen. Werden die Landkreise Weser-Ems ohne Screening als Vergleichsregion herangezogen (Hintergrundinzidenz = 298/100.000 50-69jährige Frauen, ICD-10 C50), dann liegt die Intervallkarzinomrate des MSWE im ersten Jahr nach Screening bei 19% und im zweiten Jahr nach Screening bei 38% der Hintergrundinzidenz. Damit werden die Zielwerte der EU-Leitlinien in beiden Gruppen unterschritten (s. Abbildung 4).

 

Abbildung 4: Intervallkarzinomrate und maximale Zielwerte der EU-Leitlinien im Vergleich zur Hintergrundinzidenz der Landkreise Weser-Ems ohne Screening (ICD-10 C50, Stand Juli 2008)
Abbildung 4: Intervallkarzinomrate und maximale Zielwerte der EU-Leitlinien im Vergleich zur Hintergrundinzidenz der Landkreise Weser-Ems ohne Screening (ICD-10 C50, Stand Juli 2008)

 

Qualitätssicherung der Intervallkarzinome
Wie oben schon erwähnt, wurden die Intervallkarzinome im Rahmen des Forschungsprojektes im MSWE qualitätsgesichert. Nach den EU-Leitlinien und den Krebsfrüherkennungs-Richlinien sind hierfür die Screening-Mammographien mit den diagnostischen Mammographien zu vergleichen.
Als Problem erwies sich dabei jedoch, dass die diagnostischen Mammographien für diese wichtige Qualitätssicherungsmaßnahme nur begrenzt zur Verfügung standen. Diagnostische Mammographien sind nur mit Einwilligung der Patientinnen heranzuziehen. Die Erfahrungen aus dieser Studie zeigen, dass es zum Teil nicht möglich ist, eine Einwilligungserklärung von der Patientin einzuholen. Diese Intervallkarzinome gelten nach EU-Leitlinien dann als unklassifizierbar.

 

Abbildung 5: Nachbefundung und Klassifikation von Intervallkarzinomen nach EU-Leitlinien mit dem Ziel der ständigen Qualitätsverbesserung des Screenings
Abbildung 5: Nachbefundung und Klassifikation von Intervallkarzinomen nach EU-Leitlinien mit dem Ziel der ständigen Qualitätsverbesserung des Screenings

 

Inzidenzentwicklung
Die Einführung von Screeningprogrammen hat grundsätzlich einen starken Einfluss auf die Inzidenzentwicklung der jeweiligen Krebsart. Aufgrund der Vorverlegung des Diagnosezeitpunktes und der Entdeckung eines hohen Anteils sehr kleiner Tumoren ist in der Prävalenzrunde, also in der ersten Screeningrunde, ein deutlicher Inzidenzanstieg zu erwarten. Dieser Inzidenzanstieg, der mit Beginn des MSWE im Jahr 2002 einsetzt und anschließend wieder langsam zurückgeht, ist in der Abbildung 6 dargestellt. In der Vergleichsregion der Landkreise in Weser-Ems, in denen die Implementierung des Screenings erst in den Jahren 2005 bis 2007 begann, zeichnet sich ein Inzidenzanstieg erst ab dem Jahr 2005 ab.

 

Abbildung 6: Entwicklung der Brustkrebsinzidenz nach Beginn des Modellprojektes Weser-Ems bei 50-69jährigen Frauen in der MSWE-Screening-Region und den Landkreisen Weser-Ems ohne Screening – In-situ-Tumoren und invasive Tumoren (ICD-10 C50 + D05, Stand Oktober 2008)
Abbildung 6: Entwicklung der Brustkrebsinzidenz nach Beginn des Modellprojektes Weser-Ems bei 50-69jährigen Frauen in der MSWE-Screening-Region und den Landkreisen Weser-Ems ohne Screening – In-situ-Tumoren und invasive Tumoren (ICD-10 C50 + D05, Stand Oktober 2008)

 

Allein die Inzidenzentwicklung lässt noch keine Rückschlüsse auf einen positiven Effekt des Screenings zu. Erst die Differenzierung der Inzidenz nach Tumorstadien gibt weitere Aufschlüsse. Nur ein Rückgang der Inzidenz fortgeschrittener Tumoren ab der zweiten Screeningrunde gilt als früher Prädiktor für einen mortalitätsreduzierenden Effekt.
Für die Klassifikation fortgeschrittener Tumorstadien (TNM Stage II+) sind vollständige Angaben zum TNM-Stadium erforderlich. Die Angaben zum Lymphknotenstatus und vor allem zum Vorhandensein von Fernmetastasen liegen jedoch zu einem höheren Anteil nur unspezifisch im EKN vor, weshalb sich nachfolgende Inzidenzauswertungen allein auf die Tumorgröße (T-Stadium) beziehen. Die Darstellung der Inzidenz erfolgt differenziert für In-situ-Karzinome und kleine Tumoren bis 20 mm (Abbildung 7a) und großen Tumoren ab 20 mm (Abbildung 7b).

 

Abbildung 7a: Entwicklung der Brustkrebsinzidenz – kleine Tumoren (In-situ- Tumoren und invasive Tumoren bis 20 mm Größe – Tis/T1)

Abbildung 7a: Entwicklung der Brustkrebsinzidenz – kleine Tumoren (In-situ-
Tumoren und invasive Tumoren bis 20 mm Größe – Tis/T1)

 

Abbildung 7b: Entwicklung der Brustkrebsinzidenz – große Tumoren (invasive Tumoren über 20 mm Größe – T2-T4)

Abbildung 7b: Entwicklung der Brustkrebsinzidenz – große Tumoren (invasive Tumoren über 20 mm Größe – T2-T4)

 

Deutlich wird, dass sich der Inzidenzanstieg in der MSWE-Region fast ausschließlich bei den In-situ- und kleinen Tumoren zeigt. Die Inzidenz großer Tumoren steigt dagegen mit Beginn des Screenings nur geringfügig und fällt anschließend deutlich ab. Nach der Einführung des bundesweiten Screenings steigt dann – mit einer leichten Verzögerung – die Inzidenz großer Tumoren auch in der Modellregion erst einmal wieder an. Bezüglich der Entwicklung der Inzidenz großer Tumoren sind valide Aussagen erst nach Einbeziehung weiterer Diagnosejahre in die Auswertung möglich.

 

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Zuletzt aktualisiert: Donnerstag, 31. Mai 2018
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