Mammographie-Screening in Niedersachsen (ab 2005)

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Brustkrebsinzidenz im zeitlichen Verlauf

Intervallkarzinomrate und Programmsensitivität des MSP von 2006 - 2011

Anteil falsch-negativer Screeningbefunde an allen Intervallkarzinomen

T-Stadienverteilung von Brustkrebs bei Screeningfällen, Intervallkarzinomen, Nicht-Teilnehmerinnen und früheren Teilnehmerinnen des MSP

 

Das EKN veröffentlicht regelmäßig die aktuellen Ergebnisse zur Evaluation des Mammographie-Screening-Programms in Niedersachsen. Einige der Auswertungen werden nachfolgend kurz vorgestellt:

 

Brustkrebsinzidenz im zeitlichen Verlauf

Inzidenzverlauf fortgeschrittener Tumoren

Die Darstellung der bevölkerungsbezogenen Inzidenz von Brustkrebs für die Jahre 2003–2016 zeigt, dass die Inzidenz invasiver Karzinome für 50-69-jährige Frauen nach dem anfänglichen Anstieg während der Aufbaujahre des Screeningprogramms inzwischen wieder zurückgegangen ist auf das Ausgangsniveau (s. Abbildung 1).

 

Ein wichtiger Surrogatparameter für das MSP ist der Inzidenzverlauf fortgeschrittener Tumoren (Tumorgröße > 20 mm; T2+). Bei einem positiven Effekt des MSP sollte die Inzidenz von T2+-Tumoren bei einer Teilnahmerate von 70% nach einigen Jahren um 30% zurückgehen. Abbildung 1 zeigt, dass die T2+-Inzidenzrate von 2003 bis 2016 um 11% abgenommen hat (von 129 auf 115/100.000 50-69-jährige Frauen). Die Teilnahmerate lag allerdings mit 55% aller anspruchsberechtigten Frauen deutlich unter 70%, was Einfluss auf diesen Qualitätsparameter hat.

 

 Abbildung 1: Inzidenzverlauf invasiver Mammakarzinome (C50) nach Tumorgröße für 50-69-jährige Frauen (Niedersachsen gesamt)

Abbildung 1: bevölkerungsbezogene Inzidenz invasiver Mammakarzinome (C50) für 50-69-jährige Frauen im zeitlichen Verlauf – differenziert nach Tumorgröße (Niedersachsen gesamt)

 

Inzidenzverlauf von In-situ Karzinomen der Brust nach Alter

In Abbildung 2 ist die zeitliche Entwicklung der Inzidenz von In situ-Karzinomen der Brust in der Screening-Altersklasse sowie den jüngeren und älteren Frauen dargestellt. Neben einem eventuellen Nutzen geht jedes Screeningprogramm auch mit einem Schaden einher. So wurde in Studien aufgezeigt, dass ein höherer Anteil dieser In situ-Karzinome zeitlebens für die Frau klinisch nicht symptomatisch geworden wäre. Hier zeigt sich das Problem von Überdiagnosen und Übertherapien. Eine ausführliche Information der Frauen über den Nutzen und den Schaden des Mammographie-Screenings ist wichtig. Nur dann können sie eine informierte Entscheidung treffen, ob sie am Screening teilnehmen möchten oder nicht.

 

Abbildung 2: Inzidenzverlauf von in situ-Karzinomen der Brust (D05) nach Alter (Niedersachsen gesamt)

Abbildung 2: bevölkerungsbezogene Inzidenz von in situ-Karzinomen der Brust (D05) im zeitlichen Verlauf – differenziert nach Alter (Niedersachsen gesamt)

 

Intervallkarzinomrate und Programmsensitivität des MSP von 2006 - 2011

In einem Kooperationsprojekt von Epidemiologischem Krebsregister Niedersachsen, Landeskrebsregister Nordrhein-Westfalen und den Referenzzentren Mammographie Münster und Nord (Oldenburg) wurde erstmals geprüft, ob sich die Qualität des Screeningprogramms über die Zeit verändert hat. Hierfür wurde die zeitliche Entwicklung der Programmsensitvität (PS) des MSP analysiert, diese bezieht sich auf die gesamte 2-Jahres-Screeningrunde. Die Programmsensitivität gibt den Anteil der im MSP entdeckten Brustkrebsneuerkrankungen an der Gesamtanzahl von Brustkrebs bei MSP-Teilnehmerinnen wieder, also incl. Intervallkarzinomen. Intervallkarzinome sind Brustkrebsneuerkrankungen, die 0-24 Mon. nach einer unauffälligen Screeninguntersuchung (ScU) außerhalb des MSP diagnostiziert werden.

 

Die Studie untersuchte die zeitliche Entwicklung von Brustkrebsentdeckungsrate (BKE-Rate), Intervallkarzinomrate (IC-Rate) und Programmsensitivität für die Screeningjahre 2006-2011 für Niedersachsen und Nordrhein-Westfalen. In einer Gesamtschau aller Einfluss nehmenden Parameter wurden auch die Wiedereinbestellungsraten des MSP einbezogen.

Nachfolgend werden die Ergebnisse für Niedersachsen aufgezeigt.

 

  • Methoden

 

In die Auswertung gingen 1.197.686 Screeninguntersuchungen der Jahre 2006-2011 aus 7 von 8 niedersächsischen Screeningeinheiten ein. Von den 50-69-jährigen Teilnehmerinnen hatten ca. 650.000 Frauen zum ersten Mal am Mammographie-Screening-Programm teilgenommen (Erstuntersuchung), sowie ca. 550.000 Frauen zum wiederholten Mal (Folgeuntersuchung).

 

Im pseudonymisierten Datenabgleich mit dem EKN wurden Intervallkarzinome (ICD-10 C50 + D05) ermittelt. Die Programmsensitivität [Brustkrebsfälle / (Brustkrebsfälle + Intervallkarzinome)] wurde altersstandardisiert bestimmt (Standardbevölkerung Europa alt). Die Altersstandardisierung war erforderlich, da es ansonsten aufgrund der sich über die Zeit verändernden Altersstruktur v. a. bei den Erst-Teilnehmerinnen des MSP zu einer Verzerrung der Ergebnisse gekommen wäre. Die aggregierten Wiedereinbestellungsraten stellte die Kooperationsgemeinschaft Mammographie, Berlin, zur Verfügung.

 

Die Analysen wurden nach Erstuntersuchung und Folgeuntersuchung stratifiziert (siehe Abbildung 3).

 

 Zeitliche Zuordnung von Screeningfällen (BKE) sowie Intervallkarzinomen (IC; 0-24 Monate nach unauffälliger Screeninguntersuchung außerhalb des Screenings diagnostiziert), unterteilt nach Erst- und Folgeuntersuchung

Abbildung 3: Zeitliche Zuordnung von Screeningfällen (BKE) sowie Intervallkarzinomen (IC; 0-24 Monate nach unauffälliger Screeninguntersuchung außerhalb des Screenings diagnostiziert), unterteilt nach Erst- und Folgeuntersuchung

 

  • Ergebnisse

 

Für Erstuntersuchungen der Screeningjahre 2006-2011 wurden je 100.000 Teilnehmerinnen 840 Brustkrebserkrankungen im Screening entdeckt. Von den Frauen, die im Screening unauffällig waren, entwickelten 225 Frauen je 100.000 Teilnehmerinnen innerhalb der darauffolgenden 24 Monate ein Intervallkarzinom. Für Erstuntersuchungen lag die Programmsensitivität bei 78% (das bedeutet, dass von allen Brustkrebserkrankungen, die bei Erstteilnehmerinnen entweder im Screening oder im 24-monatigen Intervall danach auftraten, 78% im Screening entdeckt wurden). Im zeitlichen Verlauf stieg die Programmsensitivität für Erstuntersuchungen von 2006 bis 2011 von 75% auf 85%. Dies ist vor allem auf eine ansteigende BKE-Rate bei abnehmender IC-Rate zurückzuführen. Allerdings stieg parallel auch die Wiedereinbestellungsrate von 4,6% auf 10,2% aller Teilnehmerinnen (siehe Abbildung 4, linke Grafiken).

 

Folgeuntersuchungen fanden definitionsgemäß frühestens ab 2008 statt. Für Folgeuntersuchungen der Screeningjahre 2008-2011 wurden je 100.000 Teilnehmerinnen 548 Brustkrebserkrankungen im Screening entdeckt. Von den Frauen, die im Screening unauffällig waren, entwickelten 202 je 100.000 Teilnehmerinnen innerhalb der darauffolgenden 24 Monate ein Intervallkarzinom. Für Folgeuntersuchungen lag die Programmsensitivität bei 73%. Dabei ist über die Jahre 2008-2011 ebenfalls ein Anstieg der Programmsensitivität von 70% auf 75% zu verzeichnen; dieser ist bei einer erwartungsgemäß etwas niedrigeren und relativ konstant bleibenden BKE-Rate vor allem auf den Rückgang der IC-Rate zurückzuführen. Anders als bei Erstuntersuchungen blieb auch die Wiedereinbestellungsrate für Folgeuntersuchungen relativ konstant und war mit < 5% normgerecht (siehe Abbildung 4, rechte Grafiken).

 

 Abbildung 4: Qualitätsparameter des Mammographie-Screening-Programms in Niedersachsen: altersstandardisierte Brustkrebsentdeckungsraten (BKE-R pro 100.000 Screeninguntersuchungen (ScU)), Intervallkarzinomraten (IC-R 0-24 Monaten nach Screening; pro 100.000 unauffälliger ScU), Programmsensitivität (PS) und aggregierten Wiedereinbestellungsraten (WER pro 100 ScU) für Erstuntersuchungen (Screeningjahre 2006 – 2011) und Folgeuntersuchungen (Screeningjahre 2008 – 2011) (7 von 8 niedersächsische Screeningeinheiten; Quelle: Bundesgesundheitsblatt Volume 61, Issue 12, S. 1517-27, 2018, modifiziert)

Abbildung 4: Qualitätsparameter des Mammographie-Screening-Programms in Niedersachsen: altersstandardisierte Brustkrebsentdeckungsraten (BKE-R pro 100.000 Screeninguntersuchungen (ScU)), Intervallkarzinomraten (IC-R 0-24 Monate nach Screening; pro 100.000 unauffälliger ScU), Programmsensitivität (PS) und aggregierten Wiedereinbestellungsraten (WER pro 100 ScU) für Erstuntersuchungen (Screeningjahre 2006 – 2011) und Folgeuntersuchungen (Screeningjahre 2008 – 2011) (7 von 8 niedersächsische Screeningeinheiten; Quelle: Bundesgesundheitsblatt Volume 61, Issue 12, S. 1517-27, 2018, modifiziert)

 

  • Diskussion

 

Die Ergebnisse weisen auf eine zunehmende Diagnosequalität im Mammographie-Screening-Programm im Sinne eines lernenden Systems hin. Für Erstuntersuchungen ist allerdings anzuführen, dass eine hohe Wiedereinbestellungsrate mit einer höheren Belastung der Teilnehmerinnen einhergeht, z. B. durch vermehrte Abklärungsuntersuchungen und temporäre psychische Beeinträchtigungen. Dies ist für ein Screeningprogramm nicht wünschenswert.

 

Die Ergebnisse von NRW waren mit den hier genannten niedersächsischen Ergebnissen vergleichbar. Insgesamt schließen beide Bundesländer ca. ein Drittel der anspruchsberechtigten Frauen in Deutschland ein. Es kann deshalb davon ausgegangen werden, dass die Ergebnisse repräsentativ für Deutschland sind.

 

Das EKN und das Landeskrebsregister NRW haben diese Ergebnisse auf der DGEPI 2018 in einem Vortrag vorgestellt. Eine gemeinsame ausführliche Publikation zu diesem Thema ist im Bundesgesundheitsblatt vom Dezember 2018 erschienen (BGB 2018).

 

Anteil falsch-negativer Screeningbefunde an allen Intervallkarzinomen

Intervallkarzinome sind eine sehr heterogene Gruppe von Karzinomen, die in einem Screeningprogramm unvermeidbar sind. Das Zeitfenster, in dem diese im Mammographie-Screening-Programm auftreten können, geht aus Abbildung 5 hervor.

 

Zeitfenster für Intervallkarzinome bei Mammographie-Screening-Teilnehmerinnen

Abbildung 5: Zeitfenster für Intervallkarzinome bei Mammographie-Screening-Teilnehmerinnen

 

Intervallkarzinome lassen sich in folgende Gruppen einteilen:

 

  • Echte Intervallkarzinome, die erst im Intervall von 24 Monaten nach dem Screening mammographisch nachweisbar wurden,
  • Intervallkarzinome, für die erst dann minimale Zeichen auf der Screening-Mammographieaufnahme erkannt werden können, wenn bekannt ist, an welcher Stelle der Tumor später aufgetreten ist,
  • Radiologisch okkulte Intervallkarzinome, die mammographisch gar nicht nachweisbar sind,
  • Übersehene Karzinome mit falsch-negativem Screeningbefund,
  • Unklassifizierbare Intervallkarzinome (wenn keine diagnostischen Mammographieaufnahmen verfügbar sind).

 

Falsch-negative Screeningbefunde

Die Qualitätssicherung der im EKN ermittelten Intervallkarzinome findet im Referenzzentrum Mammographie Nord (RZ) statt. Schon im Jahr 2012 konnten in einem Forschungsprojekt erstmals 208 Intervallkarzinome einer niedersächsischen Screeningeinheit (Screeningjahre 2006-2008) qualitätsgesichert und in die o. g. fünf Gruppen klassifiziert werden mit dem Ziel, den Anteil von falsch-negativen Screeningbefunden an allen Intervallkarzinomen zu bestimmen. Dafür wurden in einem aufwändigen Verfahren die Screening-Mammographien mit den späteren diagnostischen Mammographien der Intervallkarzinome verglichen.

 

Problematisch war dabei, dass für 24,5% der 208 Intervallkarzinome (n = 51) keine diagnostischen Mammogramme verfügbar waren, so dass keine Klassifizierung stattfinden konnte. Nach Ausschluss dieser 51 Fälle lag der Anteil von falsch-negativen Screeningbefunden bei 14% aller Intervallkarzinome (lt. EU-Leitlinien soll er unter 20% liegen). Die Ergebnisse sind in Tabelle 1 dargestellt.

 

Ergebnisse der vom Referenzzentrum Mammographie Nord vorläufig vorgenommenen Kategorisierung von 208 Intervallkarzinomen in 5 Gruppen nach EU-Leitlinien (Literatur: Niedersächsisches Ärzteblatt, S. 44-47, 3/2014)

Tabelle 1: Ergebnisse der vom Referenzzentrum Mammographie Nord vorläufig vorgenommenen Kategorisierung von 208 Intervallkarzinomen in 5 Gruppen nach EU-Leitlinien (Literatur: Niedersächsisches Ärzteblatt, S. 44-47, 3/2014)

 

Mit dem neuen Krebsregistergesetz (Neues Krebsregistergesetzt (GEKN 2013)), welches am 01.01.2013 in Kraft trat, hat Niedersachsen als erstes Bundesland eine Rechtsgrundlage geschaffen, um die Qualitätssicherung von Intervallkarzinomen in der Routineversorgung entsprechend den EU-Leitlinien vollständig durchführen zu können. Diese Einzelfall-bezogene Qualitätssicherung findet seit 2015 im Referenzzentrum Mammographie Nord sowie in den Screeningeinheiten statt. Nach Auskunft des Referenzzentrums sind die klassifizierten falsch-negativen Screeningbefunde Bestandteil von kollegialen Fachgesprächen zwischen dem Referenzzentrum und der Programmmverantwortlichen Ärztin bzw. dem Programmverantwortlichen Arzt (PVA) der jeweiligen Screeningeinheit.

 

T-Stadienverteilung von Brustkrebs bei Screeningfällen, Intervallkarzinomen, Nicht-Teilnehmerinnen und früheren Teilnehmerinnen des MSP

Der Datenabgleich aller Screeningteilnehmerinnen (TN) mit dem Krebsregister ermöglicht es, die übrigen in der Region aufgetretenen Brustkrebsfälle von 50-69-jährigen Frauen den Nicht-Teilnehmerinnen (Nicht-TN) zuzuordnen. In einer im Jahr 2017 durchgeführten Analyse wurde die T-Stadienverteilung von Screeningfällen, Intervallkarzinomen, Fällen von Nicht-Teilnehmerinnen sowie früheren Teilnehmerinnen des MSP verglichen.

 

Zur Auswertung kamen die Screeningjahre 2006-2012. Einbezogen wurden die Regionen von 7 der 8 niedersächsischen Screeningeinheiten. Neben 9.904 Screeningfällen und 2.229 Intervallkarzinomen sind 13.142 Brustkrebsfälle von Nicht-Teilnehmerinnen und 512 von früheren Teilnehmerinnen in die Auswertung eingegangen (ICD-10 C50 + D05; EKN-Datenstand Juli 2017).

 

Die Abbildung 6 zeigt, dass bei Screeningfällen erwartungsgemäß der Anteil kleiner Tumoren bis 20 mm Größe sehr hoch war. Intervallkarzinome waren dagegen eher mit Nicht-Teilnehmerinnen oder früheren Teilnehmerinnen vergleichbar.

 

Abbildung 6: T-Stadienverteilung von Screeningfällen (SF), Intervallkarzinomen (IC 0-24 Mon. n. Sc.), Nicht-Teilnehmerinnen (NichtTN) und früheren Teilnehmerinnen (F-TN) des Mammographie-Screening-Programms (ICD-10 C50 + D05, Diagnosejahre 2006 - 2012, 7 von 8 niedersächsischen Screeningeinheiten, Stand Juli 2017)

Abbildung 6: T-Stadienverteilung von Screeningfällen (SF), Intervallkarzinomen (IC 0-24 Mon. n. Sc.), Nicht-Teilnehmerinnen (NichtTN) und früheren Teilnehmerinnen (F-TN) des Mammographie-Screening-Programms (ICD-10 C50 + D05, Diagnosejahre 2006 - 2012, 7 von 8 niedersächsischen Screeningeinheiten, Stand Juli 2017) Quelle: Poster DGEpi 2017

 

Der hohe Anteil In situ- und kleiner Tumore bis 10 mm Größe (Tis/T1a+b) bei den Intervallkarzinomen und bei den Nicht-TN kann ein Hinweis auf eine Inanspruchnahme von Früherkennungs-Mammographien außerhalb des organisierten Screenings sein.

 

Hierfür spricht auch eine Patientinnenbefragung, die das EKN zum Diagnoseanlass von Brustkrebs bei den im Diagnosejahr 2008 erkrankten 50-69-jährigen Frauen durchgeführt hat. 6,5% (125 von 1.917 antwortenden Frauen (Stand März 2014) gaben auf dem Fragebogen an, ihre Erkrankung sei außerhalb des Screeningprogramms durch Mammographie entdeckt worden, ohne dass bei ihnen klinische Symptome vorgelegen hätten. 51 dieser 125 Frauen beschrieben allerdings ein erhöhtes familiäres Brustkrebsrisiko (früherer eigener Brustkrebs oder Brustkrebs bei Verwandten 1. Grades), so dass nur für die restlichen 3,9% Nicht-Risiko-Frauen (74 von 1.917 Frauen) das 'graue Screening' als Diagnoseanlass anzunehmen ist.

 

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Zuletzt aktualisiert: Mittwoch, 31. Juli 2019
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