Mammographie-Screening in Niedersachsen (ab 2005)

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Inzidenzverlauf von Brustkrebs nach Tumorgröße

Häufigkeit von Intervallkarzinomen

Identifizierung falsch-negativer Fälle

Tumorstadienverteilung im Vergleich

Politische Bedeutung der vollständigen Evaluation

 

Im Anschluss an das Modellprojekt Weser-Ems (2002 - 2005) wurde in Niedersachsen das nach EU-Leitlinien qualitätsgesicherte Mammographie-Screening-Programm (MSP) in der Zeit von 2005 - 2007 flächendeckend eingeführt. Das EKN veröffentlicht regelmäßig die aktuellen Ergebnisse zur Evaluation des Mammographie-Screenings in Niedersachsen. Eine zusammenfassende Darstellung der dargestellten Ergebnisse wurde im März 2014 im Niedersächsischen Ärzteblatt publiziert.

 

Den Artikel des Niedersächsischen Ärzteblattes, Ausgabe März 2014, finden Sie hier.

 

Inzidenzverlauf von Brustkrebs nach Tumorgröße (Stand April 2016)

Ob das MSP einen positiven Effekt auf die Brustkrebsmortalität haben wird, ist frühestens 7 - 10 Jahre nach Beginn des Screenings nachweisbar. Frühere Hinweise zu einem möglichen positiven Screeningeffekt sind anhand des zeitlichen Verlaufs der Inzidenz fortgeschrittener Tumore zu erhalten - diese sollte ca. 3 - 5 Jahre nach Beginn des Screenings zurückgehen. In der Abbildung 1 ist der Inzidenzverlauf für invasive Tumore (C50) in Abhängigkeit von der Tumorgröße für die Screening-Altersklasse der 50-69-jährigen Frauen dargestellt. Der sukzessive Aufbau des MSP in Niedersachsen zeigt sich im Inzidenzanstieg in den Diagnosejahren 2006 - 2008. Erwartungsgemäß setzt anschließend ein Inzidenzrückgang ein. Die Inzidenz bleibt jedoch über dem Ausgangswert. Wie aus der nach Tumorgröße differenzierten Inzidenz hervorgeht, ist dieser Anstieg fast ausschließlich auf die kleinen Tumore bis 20 mm Größe (T1) zurückzuführen. Dagegen steigt die Inzidenz der großen Tumore über 20 mm Größe (T2+) nur geringfügig an und fällt danach leicht ab; der Rückgang beläuft sich von 2005 bis 2013 auf ca. 7 % (von 128,8 auf 119,6 je 100.000). Es ist jedoch noch zu früh, um hieran Aussagen über die Wirksamkeit des Mammographie-Screening-Programms abzuleiten.

 

 Abbildung 1: Inzidenzverlauf invasiver Mammakarzinome (C50) nach Tumorgröße für 50-69-jährige Frauen (Niedersachsen gesamt)

Abbildung 1: Inzidenzverlauf invasiver Mammakarzinome (C50) nach Tumorgröße für 50-69-jährige Frauen (Niedersachsen gesamt)

 

In Abbildung 2 ist die Inzidenz von in situ-Karzinomen (ICD-10 D05) für die Screeningaltersklasse der 50-69-jährigen Frauen sowie für die darunter und darüber liegenden Altersklassen dargestellt. In situ-Karzinome werden überwiegend durch Mammographie entdeckt. In der Screeningaltersklasse bleibt die Inzidenz nach wie vor auf sehr hohem Niveau: 2013 beträgt sie in etwa das 2,5-fache der Inzidenz, die vor Beginn des MSP zu verzeichnen war. Studien gehen davon aus, dass ein höherer Anteil von in situ-Karzinomen zeitlebens für die Frau nicht klinisch symptomatisch geworden wäre. Da es zurzeit nicht möglich ist, fortschreitende Tumore von nicht fortschreitenden Tumoren zu unterscheiden, wird hier die Problematik von Überdiagnosen und Übertherapien deutlich. Auch für jüngere Frauen der Altersklasse 40-49 Jahre zeigt sich, dass die Rate von in situ-Tumoren im Vergleich zu 2012 leicht ansteigt. Ob dies ein erster Hinweis darauf ist, dass bei 40-49-jährigen Frauen die Häufigkeit von Früherkennungs-Mammographien zunimmt, wird sich erst in den folgenden Jahren herausstellen.

 

Abbildung 2: Inzidenzverlauf von in situ-Karzinomen der Brust (D05) nach Alter (Niedersachsen gesamt)

 Abbildung 2: Inzidenzverlauf von in situ-Karzinomen der Brust (D05) nach Alter (Niedersachsen gesamt)

 

Häufigkeit von Intervallkarzinomen

Intervallkarzinome (ICA) – also Mammakarzinome, die bei im Screening unauffälligen Teilnehmerinnen (TN) zwischen zwei Screeninguntersuchungen außerhalb des MSP entdeckt werden, konnten in Niedersachsen bis 2012 nur im Rahmen von Forschungsprojekten ermittelt werden. Der hierfür erforderliche Datenabgleich von pseudonymisierten Daten aller Screening-TN mit den Daten des Krebsregisters wurde im neuen GEKN nunmehr gesetzlich geregelt. ICA sind eine sehr heterogene Gruppe von Karzinomen, die in einem Screeningprogramm unvermeidbar sind. Zwischen zwei Screeningrunden können neue symptomatische Tumore entstehen (sogenannte echte ICA), in einigen Fällen sind erst nachträglich minimale Zeichen auf der Screening-Mammographie zu erkennen und einige Tumore sind mammographisch unsichtbar. Daneben sind die falsch-negativen Screeningdiagnosen später als ICA identifizierbar. In der Ermittlung dieser falsch-negativen Screeningdiagnosen liegt ein bedeutender Vorteil des organisierten Screenings im Vergleich zum nicht qualitätsgesicherten, sogenannten 'grauen Screening'.

 

Abbildung 3: Zeitfenster für Intervallkarzinome 

Abbildung 3: Zeitfenster für Intervallkarzinome

 

ICA einer niedersächsischen Screeningeinheit

Im März 2012 hat das EKN in einem Forschungsprojekt für eine von acht Screeningeinheiten (SE) in Niedersachsen die pseudonymisierten Daten von 83.724 Screening-TN der Screeningjahre 2006 - 2008 mit den EKN-Daten abgeglichen und dabei 208 Intervallkarzinome ermittelt. Die ICA-Rate liegt für die 2-Jahres-Screeningrunde bei 25 ICA je 10.000 unauffällige Teilnehmerinnen. Bezogen auf die regionale Hintergrundinzidenz für Niedersachsen (IR) entspricht dies 39,1% der ohne Screening zu erwartenden Inzidenz. Der EU-Zielwert von < 40 % wird somit erreicht.

 

Vergleichswerte stehen bisher nur aus Nordrhein-Westfalen (NRW) zur Verfügung (siehe Tabelle 1). Diese wurden im Januar 2014 zusammen mit den Ergebnissen aus Niedersachsen im Bundesgesundheitsblatt (BGB 2014, 57:68-76) veröffentlicht und ausführlich diskutiert. Die Sensitivität des Gesamtprogramms liegt in der niedersächsischen SE bei 73 % und in NRW bei 78 %. Bei einem Vergleich ist jedoch zu berücksichtigen, dass Sensitivität und Spezifität eines Screeningprogramms immer gemeinsam zu betrachten sind, da die Höhe der ICA-Rate von der Wiedereinbestellungs- und Brustkrebsentdeckungsrate in der jeweiligen SE beeinflusst wird. In der niedersächsischen SE ist die Wiedereinbestellungsrate mit 2,5 – 4,3 % deutlich niedriger als in NRW mit 5,4 – 5,9 % (jeweils Erst-TN), was mit einer geringeren Rate falsch-positiver Ergebnisse und somit einer günstigeren Spezifität in der niedersächsischen SE einhergeht, von der alle gesunden am Screening teilnehmenden Frauen profitieren.

 

Tabelle 1: Intervallkarzinomraten einer niedersächsischen Screeningeinheit für die Jahre 2006-2008 im Vergleich zu 23 nordrhein-westfälischen SE für die Jahre 2005 - 2008 (aus: Urbschat und Heidinger, Bundesgesundheitsblatt 2014, 57:68-76)

Tabelle 1: Intervallkarzinomraten einer niedersächsischen Screeningeinheit für die Jahre 2006-2008 im Vergleich zu 23 nordrhein-westfälischen SE für die Jahre 2005 - 2008 (aus: Urbschat und Heidinger, Bundesgesundheitsblatt 2014, 57:68-76)

 

Identifizierung falsch-negativer Fälle

Die im EKN ermittelten 208 ICA konnten im Rahmen des Forschungsprojektes im Referenzzentrum Mammographie Nord (RZ) in einem ersten Review nach den Vorgaben der EU-Leitlinien qualitätsgesichert werden. Dafür wurden die Screening-Mammogramme mit den späteren diagnostischen Mammogrammen der ICA verglichen und überprüft, ob das ICA schon zu einem früheren Zeitpunkt hätte entdeckt werden können. Alle ICA werden einer der fünf Kategorien 'echtes ICA', 'minimale Zeichen', 'radiologisch okkult', 'falsch-negativ' oder 'unklassifizierbar' zugeordnet. Als unklassifizierbar werden solche ICA bezeichnet, für die keine diagnostischen Mammogramme verfügbar sind; dies betraf 24,5 % der 208 ICA (n = 51). Nach Ausschluss der 51 Fälle lag der Anteil von falsch-negativen Fällen bei 14,0 % aller ICA (lt. EU-Leitlinien soll er unter 20 % liegen). Die Ergebnisse sind in Tabelle 2 dargestellt.

 

Tabelle 2: Ergebnisse der vom Referenzzentrum Nord vorläufig vorgenommenen Kategorisierung der Intervallkarzinome in 5 Gruppen nach EU-Leitlinien

Tabelle 2: Ergebnisse der vom Referenzzentrum Nord vorläufig vorgenommenen Kategorisierung der Intervallkarzinome in 5 Gruppen nach EU-Leitlinien

 

Mit dem neuen Krebsregistergesetz (GEKN), welches am 01.01.2013 in Kraft trat, hat Niedersachsen als erstes Bundesland eine Rechtsgrundlage geschaffen, um die Qualitätssicherung von ICA in der Routineversorgung entsprechend den EU-Leitlinien vollständig durchführen zu können. Im Jahr 2014 konnten danach erstmals für sieben der acht niedersächsischen Screeningeinheiten die Daten aller Screeningteilnehmerinnen der Screeningjahre 2006-2013 mit der Krebsregisterdatenbank abgeglichen werden - dies waren 750.000 Frauen mit ca. 1,7 Millionen Screeninguntersuchungen. Im Datenabgleich wurden ca. 2.700 ICA ermittelt und vom EKN an das Referenzzentrum Mammographie Nord zurückgemeldet. Im Referenzzentrum findet zurzeit die fallbezogene Qualitätssicherung der Intervallkarzinome statt.

 

Tumorstadienverteilung im Vergleich

Der Datenabgleich aller Screeningteilnehmerinnen (TN) mit dem Krebsregister ermöglicht es, die übrigen in der Region aufgetretenen Brustkrebsfälle von 50-69-jährigen Frauen den Nicht-TN zuzuordnen. Eine Vergleichsuntersuchung für Screening-TN und Nicht-TN wurde für die Region einer SE in Niedersachsen für die Screeningjahre 2006 - 2008 im EKN durchgeführt. Neben 572 Screeningfällen und 208 ICA wurden weitere 620 Brustkrebsfälle bei Nicht-TN beobachtet (EKN-Datenstand Okt. 2013). Interessant ist der Vergleich der T-Stadienverteilung von Screeningfällen, ICA und Nicht-TN mit der T-Stadienverteilung, die vor Beginn des Screenings bei den 50-69-jährigen Frauen zu beobachten war (Präscreeninggruppe NDS 2003-2004, 6.338 Fälle). Die Abbildung 4 zeigt, dass bei Screeningfällen erwartungsgemäß der Anteil kleiner Tumorgrößen deutlich höher ist. Die Nicht-TN sind eher mit der Präscreeninggruppe vergleichbar. Der hohe Anteil in situ- und kleiner Tumore bis 10 mm Größe (Tis/T1ab) bei den ICA und bei den Nicht-TN kann ein Hinweis auf die (evtl. zusätzliche) Inanspruchnahme von Früherkennungs-Mammographien außerhalb des organisierten Screenings sein.

 

Hierfür spricht auch eine Patientinnenbefragung, die das EKN zum Diagnoseanlass von Brustkrebs bei den im Diagnosejahr 2008 erkrankten 50-69-jährigen Frauen durchgeführt hat. 7,6 % (146 von 1.914 antwortenden Frauen) gaben auf dem Fragebogen an, ihre Erkrankung sei außerhalb des Screeningprogramms durch Mammographie ohne Vorhandensein von körperlichen Symptomen entdeckt worden. 56 dieser 146 Frauen beschrieben allerdings ein erhöhtes familiäres Brustkrebsrisiko, so dass nur für die restlichen 4,7 % der Brustkrebspatientinnen (90 von 1.914 Frauen) das 'graue Screening' als Diagnoseanlass anzunehmen ist.

 

Abbildung 4: T-Stadienverteilung von Screeningfällen, Intervallkarzinomen und Nicht-Teilnehmerinnen einer niedersächsischen Screeningeinheit für die Jahre 2006-2008 im Vergleich zur niedersächsischen Präscreeninggruppe von 2003 - 2004 (C50+D05)

Abbildung 4: T-Stadienverteilung von Screeningfällen, Intervallkarzinomen und Nicht-Teilnehmerinnen einer niedersächsischen Screeningeinheit für die Jahre 2006-2008 im Vergleich zur niedersächsischen Präscreeninggruppe von 2003 - 2004 (C50+D05)

 

Politische Bedeutung der vollständigen Evaluation

In Deutschland besteht mit der Einführung des organisierten MSP zum ersten Mal die Möglichkeit, die Prozess- und Ergebnisqualität eines Krebsfrüherkennungsprogramms umfassend nach EU-Leitlinien zu evaluieren. Eine Bewertung von Krebsfrüherkennungsprogrammen ist aus Public Health-Sicht unerlässlich. Die Vorgehensweise beim MSP, größere Bevölkerungsgruppen anhand von pseudonymisierten Daten mit Krebsregisterdaten abzugleichen, zeigt, dass hierbei durchaus Belange des Datenschutzes berücksichtigt werden können. Es ist zu klären, ob sich diese Vorgehensweise auch auf andere Krebsfrüherkennungsprogramme übertragen lässt. Diese Frage gewinnt an Bedeutung, da das im April 2013 in Deutschland in Kraft getretene Krebsfrüherkennungs- und Registergesetz (KFRG) die Einführung weiterer organisierter Krebsfrüherkennungsprogramme vorsieht. Voraussetzung ist, dass für die Programme EU-Leitlinien vorliegen, wie es zurzeit für das Gebärmutterhalskrebs- und das Darmkrebsscreening der Fall ist. Neben der Evaluation der Effektivität von Screeningprogrammen und der Optimierung der Qualität soll damit auch die im Nationalen Krebsplan geforderte hohe Transparenz bezüglich Nutzen und Schaden der Screeningmaßnahmen geschaffen werden. Diese Transparenz ist für alle potentiellen Teilnehmerinnen und Teilnehmer die Voraussetzung dafür, eine informierte Entscheidung für oder gegen die Teilnahme an dem jeweiligen Programm treffen zu können.

 

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Zuletzt aktualisiert: Donnerstag, 31. Mai 2018
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