Qualitätssicherung und Integration heterogener Tumordaten
im Niedersächsischen Krebsregister

J. Rettig, H.-J. Appelrath, V. Kamp, W. Thoben, F. Wietek
OFFIS, Escherweg 2, 26121 Oldenburg

1. Einleitung

Das Niedersächsische Sozialministerium forciert seit 1992 den Aufbau eines Landeskrebsregisters, das auf einer einheitlichen und flächendeckenden, bevölkerungsbezogenen Registrierung von Krebsfällen basiert. CARLOS (Cancer Registry Lower-Saxony) bildet das dazu initiierte Projekt, an dem unter der Leitung des Niedersächsischen Sozialministeriums unter anderem die Kassenärztliche Vereinigung Niedersachsen und OFFIS als Projektpartner beteiligt sind. Das Konzept der Krebsdokumentation sieht, analog zum im Jahr 1994 verabschiedeten Bundeskrebsregistergesetz, den Aufbau einer patientenbezogenen Vertrauensstelle und einer davon getrennten Registerstelle vor, um den Anforderungen des Datenschutzes konkret dem Recht auf informationelle Selbstbestimmung der betroffenen Patienten zu entsprechen. Die Meldungen über Krebserkrankungen kommen u.a. von niedergelassenen Ärzten, Kliniken, den Nachsorgeleitstellen und Pathologen in die Vertrauensstelle. Beim Aufbau des Niedersächsischen Krebsregisters werden die Grundsätze der Vergleichbarkeit und Sicherung der Qualität der im Register zu speichernden Daten ([7]) besonders berücksichtigt.

Die Vielzahl der meldenden Einrichtungen, ihre rechtlichen Rahmenbedingungen und der heterogene Charakter der zugrundeliegenden Datenschemata und der erfaßten Daten erfordern eine genaue Analyse und Synthese der betreffenden Daten. In CARLOS ([2, 3]) wird diesem Problem durch die im folgenden dargestellten Maßnahmen in der Vertrauens- und Registerstelle Rechnung getragen.

2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Vertrauensstelle

Die Aufgabe der Vertrauensstelle ist die Erfassung von Meldungen aus den einzelnen meldenden Einrichtungen. Zusätzlich werden hier aus den erhaltenen Meldungen weitere Daten (Kontrollnummern, Chiffrate, Geocodes) generiert, die in der weiteren Verarbeitung der Meldungen durch die Registerstelle benötigt werden. In der Vertrauensstelle werden die eingehenden Meldungen nach anerkannten Verfahren standardisiert [9]. Die Daten werden durch Anwendung von Plausibilitätskontrollen überprüft, wobei hier Auffälligkeiten zu einer Rückkopplung mit den Meldern führen. Hierdurch wird bereits die Qualität der Eingangsdaten erhöht. Des weiteren werden die Meldedaten in der Vertrauensstelle durch Metainformationen (z.B. welche Kodierungsrichtlinien/ ICD-Version vom Melder verwendet wurden) angereichert, um eine eindeutige Interpretation der Originaldaten zu ermöglichen. Zur effektiven Durchführung von Plausibilitätskontrollen und der (bundesweit) einheitlichen Standardisierung ([4, 9, 10]) bedarf es der Entwicklung von allgemein anerkannten und zertifizierten Verfahren. Zielrichtung der Arbeiten im Rahmen von CARLOS soll weniger die Erarbeitung von eigenen Standards, sondern die strukturierte und flexible Umsetzung solcher Richtlinien in Softwareprodukte sein. Ein erster Ansatz hierzu wird in der Vertrauensstelle des Niedersächsischen Krebsregisters durch die Integration von CHECK ([7]) gemacht. Weitere Bestrebungen gehen dahin, andere Erkenntnisse und Methoden in dieser Richtung (hier besonders aus der Arbeitsgemeinschaft epidemiologischer Krebsregister Deutschlands, aber auch weitere, z. B. der NAACCR [1]) zu integrieren.

Ein weiterer Aspekt, der in CARLOS berücksichtigt werden soll, ist die Geocodierung von Meldungen. Eine Geocodierung von Patientenadressen auf kleiner geographischer Ebene liefert quasi als Nebenprodukt eine Plausibilitätsprüfung der Adressen und wichtige Entscheidungshilfen für den in der Registerstelle stattfindenden Meldungsabgleich.

Beide Aufgaben werden im in Abb. 1 dargestellten Meldeweg an die Vertrauensstelle des Niedersächsischen Krebsregisters dargestellt. Die Qualitätssicherungskomponente steht hierbei in groben Zügen noch als Platzhalter für die zu integrierenden Arbeiten.

Abb. 1 : Meldeweg an die Vertrauenstelle im Niedersächsischen Krebsregister

3. Maßnahmen zur Qualitätssicherung in der Registerstelle

In der Registerstelle werden durch Zusammenführung von Meldungen aus unterschiedlichen Quellen alle zu einem Patienten vorliegenden Informationen verschmolzen, wobei wiederum Plausibilitätskontrollen auf die dadurch veränderten Informationen angewendet werden. Durch die Verschmelzung wird die Vollständigkeit der Daten für die darauf aufbauenden epidemiologischen Auswertungen erhöht.

Zur Verschmelzung der Informationen sollen sog. Best-of-Mechanismen [5, 8] angewendet werden. Im Rahmen der Definition von Best-of-Mechanismen soll versucht werden, Regeln zu formulieren, die die folgenden zwei möglichen Konfliktarten berücksichtigen:

Bei epidemiologischen Krebsregistern mit Meldungen aus unterschiedlichen Quellen kann davon ausgegangen werden, daß Informationen entsprechend der eigentlichen Aufgabe der meldenden Institution unterschiedlich hoch bewertet werden müssen. Medizinische Angaben, die z. B. von Pathologischen Instituten kommen, werden bzgl. ihrer Reliabilität wesentlich höher einzuschätzen sein, als gleiche Informationen aus den Totenscheinen, wenn diese ohne Obduktion erhoben wurden. Solche Reliabilitätsgrade sollten jedoch nicht pauschal, sondern unter Berücksichtigung der einzelnen Attribute festgelegt werden, da eine Umkehrung des oben beschriebenen Beispiels bzgl. anderer erfaßter Daten (z. B. patientenbezogener Daten) durchaus vorstellbar ist.

Wenn Meldungen von Stellen gleichwertigen Reliabilitätsgrades unterschiedliche Ausprägungen für das gleiche Attribut liefern, muß mit Hilfe eines Mechanismus (evtl. auch interaktiv) entschieden werden, welches der konkurrierenden Attribute in den in der Registerstelle auszuwertenden Fall übernommen werden soll. Ein Ansatz zur Festlegung von Regeln ist in diesem Fall die Formulierung von Prioritäten für Ausprägungen von Attributen (sog. attributspezifische Best-of-Kriterien). Ein einfaches Beispiel hierfür sind in einem Attribut über den Vitalstatus von Personen die Ausprägungen "unbekannt", "nicht verstorben", "verstorben" (in aufsteigender Reihenfolge der Priorität).

Zusätzlich ist ein geschlossenes Verfahren zur Integration der beiden Regelwerke ein notwendiger Bestandteil für einen Best-of-Mechanismus, der in der Praxis dem Registerpersonal fundierte Entscheidungshilfen anbieten kann. Dieser muß jeweils festlegen, ob, wenn Melder unterschiedlichen Reliabilitätsgrades Ausprägungen mit unterschiedlicher Priorität liefern, dann erst der Reliabilitätsgrad oder erst die Priorität der Ausprägungen zu berücksichtigen ist. Im Rahmen der Erprobungsphase des Niedersächsischen Krebsregisters und der Zusammenarbeit in der Arbeitsgemeinschaft bevölkerungsbezogener Krebsregister in Deutschland hat sich auch hier die Notwendigkeit ergeben, diese Entscheidung attributbasiert zu treffen.

In [11] werden für das epidemiologische Datenschema des Niedersächsischen Krebsregisters erste Prioritäten definiert. Der Anspruch eines umfassenden Regelwerks wird hier jedoch nicht erreicht; jedoch wird ein Ansatz gemacht, der im Rahmen der Erprobungsphase anhand von Praxiserfahrungen evaluiert und erweitert werden wird.

4. Grenzen der computergestützten Qualitätssicherung

In [6] werden die Begriffe "Error" und "Warning", d.h. Fehler und Warnung im Zusammenhang mit computergestützter Qualitätssicherung eingeführt. Hier zeigen sich die Grenzen computergestützter Qualitätssicherung in Krebsregistern. Der Computer ist sowohl in der Lage, durch sog. "Validation Checks" einzelne Einträge im Datensatz auf ihre Zulässigkeit zu überprüfen, als auch konventionelle, typischerweise schemainhärente Konsistenzüberprüfungen ("Consistency Checks") durchzuführen. Hier können Fehler entdeckt und korrigiert werden. Es gibt jedoch besonders bzgl. der medizinischen Informationen keine eindeutig festgelegten Grundsätze, welche Ausprägungen bestimmter Attribute zusammen auftreten können. Hier wird vielmehr von Wahrscheinlichkeiten des Auftretens gesprochen. Computergestützte Überprüfungen dieser Wahrscheinlichkeiten dürfen auf keinen Fall die Kodierung einer unwahrscheinlichen Kombination verhindern; allenfalls kann eine Warnung über eine unwahrscheinliche Kombination generiert werden. In CARLOS soll versucht werden, durch die zusätzliche Kommentierung der Kodierung eines solchen Falls die Möglichkeit zu schaffen, Rückschlüsse auf die verwendeten Wahrscheinlichkeiten sowie die medizinische Signifikanz dieser Erkenntnisse zu erlauben. Eine routinemäßige Auswertung der Anzahl der bei der Datenverarbeitung aufgetretenen Fehler und Warnungen ist daher als fester Bestandteil der Qualitätssicherungskomponente in CARLOS vorgesehen.

Literatur

[1] Editing for Consistency. Standards for Cancer Registries, Bd. IV. North American Association of Central Cancer Registries (NAACCR), 1994.

[2] Appelrath, H.-J.; Friebe, J.; Kamp, V.; Rettig, J.; Thoben, W.; Wietek, F.: CARLOS (Cancer Registry Lower-Saxony): Tätigkeitsbericht für den Zeitraum 1.1.-31.12.1995. Technischer Bericht, 31.12.1995. OFFIS, Oldenburg, 1995.

[3] Appelrath, H.-J.; Thoben, W.; Kamp, V.; Wietek, F.: CARLOS (Cancer Registry Lower-Saxony): Tätigkeitsbericht für den Zeitraum 1.1.-31.12.1994. Technischer Bericht, 31.12.1994. OFFIS, Oldenburg, 1994.

[4] Dudeck, J.; Wagner, G.; Grundmann, E.; Hermanek, P.: Basisdokumentation für Tumorkranke. Prinzipien und Verschlüsselungsanweisungen für Klinik und Praxis. Tumordokumentation in Klinik und Praxis. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 4. Auflage, 1994.

[5] Krtschil, A.; Schmidtmann, I.; Schüz, J.; Michaelis, J.: Bericht über die Pilotstudie zum Krebsregister Rheinland-Pfalz. Technischer Bericht, 12/1994. Tumorzentrum Rheinland-Pfalz, Mainz, 1994.

[6] Moeller Jensen, O.; Parkin, D. M.; MacLennan, R.; Muir, C. S.; Skeet, R. G.: Cancer Registration: Principles and Methods. IARC Technical Report 95. International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon, 1991.

[7] Parkin, D. M.; Chen, V. W.; Ferlay, J.; Galceran, J.; Storm, H. H.; Whelan, S. L.: Comparability and Quality Control in Cancer Registration. IARC Technical Report 19. International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon, 1994.

[8] Schüz, J.: Datenmodelle und Qualitätssicherung für ein epidemiologisches Krebsregister nach dem Mainzer-Modell. Arbeitspapier. Tumorzentrum Rheinland-Pfalz, Mainz, 1994.

[9] Schüz, J.; Altmann, U.; Wächter, W.: Vorschlag für Dokumentationsstandards in epidemiologischen Krebsregistern nach dem Krebsregistergesetz (KRG), 24.3.1995. GMDS-Arbeitsgruppe "Dokumentationsstandards für epidemiologische Krebsregister", Mainz, Gießen, 1995.

[10] Skeet, R. G.: Quality and Quality Control. In: Moeller Jensen, O.; Parkin, D. M.; MacLennan, R.; Muir, C. S.; Skeet, R. G. (Hrsg.): Cancer Registration: Principles and Methods. International Agency for Research on Cancer (IARC), Lyon, 1991, S. 159-176.

[11] Wietek, F.; Groß, W.; Kamp, V.; Kieschke, J.: Das epidemiologische Datenschema des Niedersächsischen Krebsregisters für die Erprobungsphase 1995. Technischer Bericht, 04/1996. OFFIS, Oldenburg, 1996.